January 07, 2012

VERSICHERUNGSFREIHEIT HÖHER VERDIENENDER ARBEITNEHMER

Höher verdienende Arbeitnehmer sind krankenversicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt (JAE) die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) überschreitet. Sie sind dann auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungsfrei. Die JAE-Grenze erhöht sich zum 1. Januar 2012.

Eine besondere JAE-Grenze (§ 6 Abs. 7 SGB V) gilt für Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden JAE-Grenze versicherungsfrei und in vollem Umfang privat krankenversichert waren.

Kalenderjahr
Allgemeine JAE-Grenze
Besondere JAE-Grenze
 2011
 49 500 EUR
 44 550 EUR
 2012
 50 850 EUR
 45 900 EUR

 

Welche Fälle werden berücksichtigt?


1. Überschreiten der JAE-Grenze im Laufe eines Jahres

Arbeitnehmer sind nach Überschreiten der JAE-Grenze in 2011 und bei voraussichtlichem Überschreiten der JAE-Grenze in 2012 (§ 6 Abs. 4 Sätze 1 und 2 SGB V) zum 1. Januar 2012 krankenversicherungsfrei. Bei rückwirkender Erhöhung des Arbeitsentgelts endet die Krankenversicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt entstanden ist (§ 6 Abs. 4 Satz 3 SGB V).

Beispiel
Das monatliche Arbeitsentgelt eines seit Jahren beschäftigten Arbeitnehmers beträgt 4 100 EUR. Daraus errechnet sich ein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt von 49 200 EUR (4 100 EUR x 12 Monate).
Zum 1. November 2011 erhält er eine Gehaltserhöhung auf monatlich 4 300 EUR. Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt wird neu berechnet (4 300 EUR x 12 Monate = 51 600 EUR). Mit 51 600 EUR übersteigt es ab 1. November 2011 die für 2011 geltende JAE-Grenze von 49 500 EUR.
Da vorausschauend betrachtet auch die JAE-Grenze für 2012 in Höhe von 50 850 EUR überschritten wird, endet die Krankenversicherungspflicht zum 31. Dezember 2011.

Endet die Krankenversicherungspflicht wegen Überschreitens der maßgebenden JAE-Grenze zum Jahresende, wird die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich als freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt, soweit die für die freiwillige Krankenversicherung erforderlichen Vorversicherungszeiten erfüllt sind (§ 190 Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V).
TIPP: Ist die erforderliche Vorversicherungszeit in der GKV von zwölf Monaten unmittelbar vorher oder 24 Monaten in den letzten fünf Jahren nicht belegt, kommt gegebenenfalls eine andere Absicherung in der GKV infrage.

Eine Besonderheit besteht für Berufsanfänger: Personen, die bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung in Deutschland zunächst versicherungspflichtig werden und deren Versicherungspflicht durch Anhebung des regelmäßigen Jahresentgelts bereits vor Erfüllung der grundsätzlich erforderlichen Vorversicherungszeit endet, müssen keine Vorversicherungszeit nachweisen (§ 190 Abs. 3 Satz 3 Fallgruppe 2 SGB V).
Vor der Durchführung einer freiwilligen Krankenversicherung weist die Krankenkasse den Arbeitnehmer allerdings auf seine Austrittsmöglichkeit aus der GKV hin – auch dann, wenn der Arbeitnehmer einen Wahltarif bei seiner Krankenkasse abgeschlossen hat. Dieser hat dann das Recht, innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse den Austritt aus der GKV zu erklären.

2. Aufnahme einer neuen Beschäftigung 

Nimmt ein Arbeitnehmer eine neue Beschäftigung auf, dann ist er krankenversicherungsfrei, wenn sein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt vorausschauend betrachtet die JAE-Grenze übersteigen wird. Ob in der Vergangenheit die JAE-Grenze überschritten wurde, ist seit 2011 ohne Bedeutung.

Beispiel
Aufnahme einer neuen Beschäftigung am 1. März 2012 mit einem Monatsgehalt von 4 500 EUR. In der zuvor vom 1. Januar 2011 bis zum 29. Februar 2012 ausgeübten Beschäftigung bestand Krankenversicherungspflicht.
Zum 1. März 2012 ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu errechnen. Vorausschauend betrachtet beträgt es 54 000 EUR (4 500 EUR x 12 Monate).
Da die JAE-Grenze bereits zu Beginn der Beschäftigung überschritten wird, besteht Krankenversicherungsfreiheit. Der Arbeitnehmer kann sich freiwillig bei einer Krankenkasse versichern; die Vorversicherungszeit ist erfüllt. Er muss die Versicherung innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Krankenversicherungspflicht beantragen.

Im Einzelnen besteht ein Beitrittsrecht zur freiwilligen Krankenversicherung für folgende Personengruppen:
  • Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren. Diese Regelungen gelten auch für Arbeitnehmer, die bisher eine Beschäftigung innerhalb der Europäischen Union ausgeübt haben. Der Nachweis von Vorversicherungszeiten erfolgt durch den bisherigen ausländischen Krankenversicherungsträger.
  • Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen (Berufsanfänger und aus dem Ausland kommende Arbeitnehmer) und wegen Überschreitens der JAE-Grenze versicherungsfrei sind auch ohne Erfüllung von Vorversicherungszeiten; Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt.
  • Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland oder bei einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation endete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland oder nach Beendigung ihrer Tätigkeit bei der zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation wieder eine Beschäftigung mit einem Arbeitsentgelt über der JAE-Grenze aufnehmen.

Wie wird das regelmäßige JAE berechnet?


Das regelmäßige JAE wird vorausschauend auf der Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse ermittelt. Es handelt sich also immer um einen Jahreswert, der mit der regelmäßigen JAE-Grenze verglichen wird. Daher ist das monatliche Arbeitsentgelt mit zwölf zu multiplizieren. Regelmäßige Einmalzahlungen, die mit hinreichender Sicherheit gezahlt werden, sind hinzuzurechnen. Dies ist zum Beispiel tarifvertraglich oder einzelvertraglich zugesichertes Weihnachtsgeld. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V).

Für Arbeitnehmer, die einen Stundenlohn erhalten, wird das Monatsentgelt nach folgender Formel ermittelt:


Stundenlohn x individuelle Wochenarbeitszeit x 13 (Wochen)
3 (Monate)


Mehrarbeitsvergütungen werden nicht auf das regelmäßige JAE angerechnet. Es sei denn, es wird monatlich eine pauschale Abgeltung von Überstunden gezahlt. Bereitschaftsvergütungen werden angerechnet, wenn sie vertraglich vorgesehen sind und regelmäßig anfallen.

Bei schwankendem Arbeitsentgelt (zum Beispiel durch Provisionen) wird das regelmäßige JAE geschätzt. Die aufgrund der Schätzung vorgenommene Beurteilung bleibt auch bestehen, wenn das tatsächlich erzielte Arbeitsentgelt abweicht. Bei Entgeltänderungen ist das Arbeitsentgelt erneut zu schätzen und die versicherungsrechtliche Beurteilung gegebenenfalls für die Zukunft zu ändern.

 

Vorausschauende Betrachtung auch in umgekehrter Richtung


Wird die JAE-Grenze zum Jahreswechsel angehoben und der bisher versicherungsfreie Arbeitnehmer unterschreitet den neuen Grenzwert, tritt wieder Krankenversicherungspflicht ein.
Wird die JAE-Grenze im Laufe eines Kalenderjahrs nicht nur vorübergehend unterschritten (z. B. bei Herabsetzung der Arbeitszeit und daraus folgend einer Reduzierung des Arbeitsentgelts), endet die Versicherungsfreiheit unmittelbar und nicht erst zum Ende des Kalenderjahres.
In beiden Fallgestaltungen besteht für den Arbeitnehmer unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, sich von der Krankenversicherungspflicht befreien zu lassen.
Hinweis:
Ein nur vorübergehendes Unterschreiten der JAE-Grenze (Kurzarbeit, Beschäftigungssicherungsvereinbarung und stufenweise Wiedereingliederung) hat keine versicherungsrechtlichen Auswirkungen. Es bleibt bei der Krankenversicherungsfreiheit.

Quelle: AOK Business PRAXIS AKTUELL DIREKT 12/2011

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