February 28, 2012

AAG: NEUE GRUNDSÄTZE FÜR DEN MASCHINELLEN ERSTATTUNGSANTRAG

Die ab 1. Januar 2013 geltenden Grundsätze für das maschinelle Antragsverfahren auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) regeln insbesondere den Übertragungsweg und den Aufbau der Datensätze für die Erstattungsansprüche bei Aufwendungen für Krankheit und für Mutterschutzleistungen. 

Maschinelle Übermittlung seit 1. Januar 2011 obligatorisch

Bereits seit dem 1. Januar 2011 sind die Anträge auf Erstattung nach dem AAG nur noch auf maschinellem Wege an die Krankenkasse zu übermitteln – entweder aus systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogrammen oder mittels maschineller Ausfüllhilfen (§ 2 Abs. 3 AAG).
Die Verwendung von Antragsvordrucken ist nicht mehr zulässig. Aus diesem Grunde wird auch das Herunterladen der entsprechenden Antragsvordrucke über die Internetseiten der Krankenkassen eingestellt. 

Grundsätze und Verfahrensbeschreibung

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) hat die „Grundsätze für das maschinelle Antragsverfahren auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)“ überarbeitet und wird sie nach Genehmigung durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales mit Rechtsstand 1. Januar 2013 neu herausgeben. Die Grundsätze beschreiben insbesondere den Übertragungsweg und den Aufbau der Datensätze für die Erstattungsansprüche bei Aufwendungen für Krankheit (U1-Verfahren) und für Mutterschutzleistungen (U2-Verfahren). Ergänzend zu diesen Grundsätzen wird der GKV-Spitzenverband zum 1. Januar 2013 eine „Verfahrensbeschreibung für das maschinelle Antragsverfahren auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)“ zur Verfügung stellen, mit der die Grundsätze näher erläutert werden. Sowohl die modifizierten Grundsätze einschließlich der Anlagen als auch die neue Verfahrensbeschreibung werden voraussichtlich im Frühjahr unter www.aok-business.de/fachthemen/rundschreiben zum Download bereitgestellt. 

Verfahren bei den Arbeitgebern

Ein besonderer Antrag zur Teilnahme am maschinellen Erstattungsverfahren nach dem AAG ist nicht notwendig. Es wird aber vorausgesetzt, dass die Daten über die Angaben zum Versicherten und die Höhe der beantragten Erstattungen aus den maschinell geführten Entgeltunterlagen hervorgehen und erstellt werden. Auf diese Weise werden Differenzen vermieden.
Die Datensätze sind entsprechend der Anlage 1 der zuvor erwähnten Grundsätze aufzubauen und über den GKV-Kommunikationsserver an die Datenannahmestelle der zuständigen Krankenkasse zu übermitteln. Eine Korrektur inhaltlich falsch übermittelter Daten ist möglich und zulässig. Dies erfolgt durch Stornierung des bereits übermittelten Datensatzes mit Angabe des Stornokennzeichens „1“ in den jeweiligen Datenbausteinen und Übermittlung der korrekten Werte mittels eines neuen Datensatzes.
Etwas anderes gilt, wenn sich anfänglich korrekt übermittelte Angaben im Nachhinein ändern, ohne dass der Erstattungszeitraum, die Erstattungshöhe oder der Zuschuss zum Mutterschutzgeld berührt werden. So führt beispielsweise die Änderung der Art des Arbeitsentgelts (Stundenlohn, monatliches Bruttoarbeitsentgelt oder Akkordlohn) genauso wenig zu einer Stornierung wie die Änderung der Bankverbindung des Arbeitgebers oder eine Namensänderung des Versicherten. Es verbleibt insoweit bei dem bisher übermittelten Erstattungsantrag. 

Verfahren bei den Datenannahmestellen der Krankenkassen

Die Datenannahmestellen der Krankenkassen prüfen anhand der übermittelten Kommunikationsdaten zunächst, ob ein systemuntersuchtes Entgeltabrechnungsprogramm eingesetzt wurde. Werden bei der Prüfung Fehler festgestellt, die eine ordnungsgemäße Übernahme der Daten verhindern, wird die Datei zurückgewiesen. Erfolgt diese Prüfung fehlerfrei, werden die Anträge an die zuständige Krankenkasse weitergeleitet. 

Verfahren bei den Krankenkassen

Die Krankenkassen gleichen grundsätzlich die Daten aus dem maschinellen Erstattungsantrag des Arbeitgebers mit ihrem Datenbestand ab. So wird beispielsweise geprüft, ob für den geltend gemachten Erstattungszeitraum überhaupt eine Arbeitsunfähigkeit gespeichert ist. Abweichungen werden im Regelfall bilateral geklärt.
Von Bedeutung ist, dass eine Erstattung erst vorgenommen werden kann, wenn das erstattungsfähige Entgelt respektive der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld abgerechnet und dem Arbeitnehmer oder der Arbeitnehmerin fortgezahlt wurde. Soweit erforderlich, muss für die Dauer des Erstattungszeitraums eine ärztliche Bescheinigung vorliegen. Im Übrigen sind für Erstattungsanträge im Zusammenhang mit Beschäftigungsverboten den zuständigen Krankenkassen entsprechende Nachweise einzureichen.
Die Arbeitgeber können in einem besonderen Datenbaustein festlegen, ob die Erstattung in Form einer
  • Überweisung,
  • Verrechnung oder
  • Gutschrift (auf dem Beitragskonto)
erfolgen soll. 

Ausblick

Seitens der Arbeitgeber und der Softwareersteller von Entgeltabrechnungsprogrammen ist angeregt worden, bei einer künftigen Anpassung der AAG-Grundsätze ein maschinelles Rückmeldeverfahren zu implementieren. Ziel ist, die Arbeitgeber insbesondere darüber zu informieren, ob dem Antrag entsprochen werden konnte und – sofern eine Überweisung der Erstattung vorgenommen wurde – unter welchem Ordnungsmerkmal die Erstattung erfolgte. Auch der Ansprechpartner bei der Krankenkasse sollte in der Rückmeldung der Krankenkasse enthalten sein. Ganz oben auf der Liste möglicher Optimierungen steht im Übrigen der Wunsch nach einer maschinellen Lösung für die Übermittlung der notwendigen Bescheinigungen, vornehmlich für das im U2-Verfahren benötigte ärztliche Zeugnis nach § 5 Mutterschutzgesetz.

Vor dem Hintergrund des bereits seit diesem Jahr praktizierten Verfahrens der maschinellen Rückmeldung von Daten im Zusammenhang mit der Durchführung des Sozialausgleichs respektive der Prüfung von Mehrfachbeschäftigten in der Gleitzone bzw. oberhalb der Beitragsbemessungsgrenzen wäre kein Neuland zu betreten. Daher soll das Rückmeldeverfahren bereits bei der nächsten Überarbeitung der Grundsätze zum maschinellen Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG eingeführt werden.

Quelle: AOK PRAXIS AKTUELL DIREKT 2/2012

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